K TIỀN LIỆT TUYẾN
BSCKII. VÕ PHÚC NGÂN
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Diễn tiến thường tiến triển chậm, có thể từ 10-20 năm mới có triệu chứng. Ngoài các triệu chứng giống như Bướu lành Tiền Liệt Tuyến còn có các triệu chứng do di căn. Di căn xương gây đau xương hoặc liệt hạ chi do xẹp đốt sống và chèn ép tuỷ. Phù một hoặc hai chi do Bướu chèn ép tĩnh mạch vùng chậu hoặc Suy Thận vì chèn ép hai Niệu quản.
Phát hiện chủ yếu dựa vào khám tiền liệt tuyến qua thăm khám trực tràng, xét nghiệm nồng độ PSA trong máu và siêu âm kết sinh thiết qua đầu dò trong trực tràng.
Thăm khám Trực tràng có thể thấy một nhân cứng khu trú hay đã ăn lan ra vỏ bọc tiền liệt tuyến. Ở giai đoạn muộn Bướu trở thành một khối cứng cố định trong vùng Chậu, có thể lối vào Trực tràng nhưng niêm mạc trực tràng luôn luôn còn trơn láng bình thường vì Bướu không bao giờ ăn qua Trực tràng do bị cản trở bởi cân cơ DENONVILIERS.
CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm qua trực tràng: nhân ung thư cho hình ảnh ÉCHO kém, nếu ở vị trí gần vỏ có thể thấy hình ảnh vỏ bị đội lên, Bướu phát triển không đối xứng, trường hợp tiến triển cho hình ảnh nham nhở do xâm lấn, có thể thấy hình ảnh trướng nước hai Thận do bị chèn ép hoặc hạch vùng chậu nếu lớn.
Hình 1: Hình ảnh siêu âm TRUS ung thư tuyến tiền liệt.
Đo PSA máu: PSA là một glycoprotein do tế bào TLT tiết ra, BT <4ng/ml. Định lượng PSA máu rất có ích trong việc truy tìm ung thư TLT (sinh thiết TLT), giúp cho việc phân giai đoạn ung thư và theo dõi với đáp ứng điều trị. Ung thư tiền liệt tuyến xảy ra ở bất kỳ ngưỡng PSA nào. Tuy nhiên xét nghiệm PSA vẫn là xét nghiệm cơ bản không thể thiếu trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến. Ngoài PSA còn phải dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để không bỏ sót ung thư tiền liệt tuyến.
Phosphatase alkalin thường tăng cao trong di căn xương.
Sinh thiết tuyến tiền liệt: Sau sinh thiết tuyến tiền liệt, các mẫu mô sinh thiết tuyến tiền liệt được kiểm tra dưới kính hiển vi cho các bất thường tế bào là một dấu hiệu của ung thư tuyến tiền liệt. Nếu ung thư là hiện tại, nó được đánh giá để xác định nhanh như thế nào nó có khả năng phát triển và lây lan, và để xác định lựa chọn điều trị tốt nhất. Trong hầu hết trường hợp, bác sĩ sẽ mất từ 10 đến 12 mẫu mô. Siêu âm tiền liệt tuyến qua trực tràng (TRUS) giúp sinh thiết tiền liệt tuyến chính xác hơn và giúp tìm sang thương nghi ngờ ung thư
Hình 2: Hình ảnh sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm TRUS.
Nội soi niệu đạo bàng quang: Thương giai đoạn muộn: bí tiểu, xâm lấn niệu quản, nội soi đặt 2 niệu quản điều trị suy thận…
Hình 3: Nội soi ung thư tuyến tiền liệt bàng quang.
Xạ hình xương: rất có ích trong phát hiện di căn xương.
Hình 4: hình ảnh xạ hình xương trong ung thư tuyến tiền liệt di căn xương.
Chụp CT (điện toán cắt lớp): giúp đánh giá tiền liệt tuyến có bị U xâm nhập khỏi vỏ bọc và giúp tìm hạch vùng.
Hình 5: Chụp CT scaner trong ung thư tuyến tiền liệt.
MRI nội trực tràng: đánh giá chính xác giai đoạn diễn tiến bệnh, tình trạng xâm lấn cùa ung thư, hạch di căn…
Hình 6: Chụp MRI nội trực tràng (chụp cộng hưởng từ) trong ung thư tuyến tiền liệt.
Chụp PET scan: Giúp phát hiện các ổ di căn toàn thận và theo dõi diễn tiến điều trị. Hạn chế giá thành còn cao.
Hình 7: Hình ảnh PET scan ung thư tuyến tiền liệt di căn xương sống ngực
(Trước và sau khi điều trị)
ĐIỀU TRỊ
Ở giai đoạn khu trú có thể cắt bỏ toàn bộ Tiền Liệt Tuyến phối hợp hoá trị. Ở giai đoạn muộn, có thể cắt đốt nội soi và phối hợp với xạ trị nhất là khi có di căn gây đau nhức nhiều. Khi Bướu chèn ép hai Niệu quản có thể phải mở hai Niệu quản ra da hoặc thoát lượng nước tiểu bằng hai thông JJ đặt vĩnh viễn trong Niệu quản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
PHẪU THUẬT:
Giai đoạn từ T1a-T1b:
-T1a: ung thư ≤ 5% mô tuyến tiền liệt
-T1b: ung thư > 5% mô tuyến tiền liệt hoặc biệt hoá kém
-Ung thư tuyến tiền liệt phát hiện sau cắt đốt nội soi có thể tiếp tục xạ trị ngoài (không áp dụng brachytherapy)
-Bảo tồn thần kinh cương
Giai đoạn T1c:
-Chưa có biểu hiện lâm sàng
-Chẩn đoán dựa vào PSA tăng cao và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt
-PIN cao: nên sinh thiết lãi 3-6 tháng.
-Cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bảo tồn thần kinh cương.
Giai đoạn T2:
–T2a: có khả năng cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
-T2b: ung thư chiếm hơn ½ thùy hoặc cả hai thùy
-Bảo tồn thần kinh cương 1 bên.
-Lựa chọn xạ trị cho bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý khác đi kèm như: tim mạch, tiểu đường…
Giai đoạn T3:
-T3a: xâm lấn vỏ bao tuyến tiền liệt
-T3b: xâm lấn túi tinh
-Giai đoạn T3 có nguy cơ tái phát rất cao, đã di căn hạch nên không khuyến khích cắt tuyến tiền liệt tận gốc
-Chỉ định chọn lọc cắt tuyến tiền liệt tận gốc với khối u nhỏ, không dính
-Lựa chọn tốt nhất: điều tị nội tiết kết hợp xạ trị
CHỈ ĐỊNH NẠO HẠCH CHẬU :
-PSA <10ng/ml và Gleason <7 : không cần nào hạch chậu.
-Nguy cơ tái phát cao (t3a, PSA>20ng/ml hoặc Gleason>8)
ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT
Các dạng điều trị nội tiết :
Cắt tinh hoàn
Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt hai tinh hoàn.
Nội khoa: Tác dụng trên hệ tim mạch nên giới hạn sử dụng.
-Đồng vận LHRH: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin.
-Đối vận LHRH: Abarelix
Kháng nội tiết tố nam (kháng androgen)
-Steroid: Cyproterone acetate, Megesterone acetate, edroxyprogesterone acetate.
-Không steroid:
Flutamide: 250mg, 3 lần/ ngày
Bicalutamide: 50mg/ ngày nếu là biện pháp kết hợp và 150MG/ ngày nếu là đơn trị liệu.
Ức chế tổng hợp nội tiết nam:
-Aminoglutethimide: 100mg/ngày
-Ketoconazol: 300mg, 3 lần mỗi ngày
Chỉ định điều trị nội tiết: được xem là tiêu chuẩn vàng cho ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển
Chỉ định chung:
-Ung thư giai đoạn tiến triển tại chổ (T3-T4)
Chỉ định trên những bệnh nhân có triệu chứng, u lan rộng tại chỗ, nồng độ PSA ≥ ng/ml. Kết hợp nội tiết và xạ trịcho kết quả tốt hơn xạ trị đơn độc.
-Ung thư di căn (N+, M+)
Điều trị nội tiết là liệu pháp chuẩn, đặc biệt là đối với bệnh nhân đã có triệu chứng.
Chỉ định kháng androgen:
-Liệu trình ngắn hạn: giảm nguy cơ bùng phát PSA ở các bệnh nhân có ung thư di căn dự định điều trị bằng LHRH-A.
-Khángh androgen không steroid (bicalutamide): dùng đơn trị đầu tay thay cho cắt tinh hoàn ở bệnh nhâncó ung thư tiến triển tại chỗ.8
Chống chỉ định điều trị nội tiết:
-Cắt tinh hoàn ngoại khoa: khi tâm lý không sẵn sàng cho phẫu thuật cắt 2 tinh hoàn.
-Estrogen: có bệnh tim mạch đi kèm
-Đồng vận LHRH: ung thư di căn có nguy cơ bùng phát PSA cao, ví dụ: di căn xương.
-Kháng androgen: không được sử dụng như điều trị ban đầu cho ung thư khú trú và trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan.
Các biến tấu trong điều trị nội tiết
1 Đơn trị liệu: Thường là điều trị nội tiết đầu tay
-Cắt tinh hoàn (nội hay ngoại khoa)
-Kháng androgen
2 Phối hợp điều trị
-Cắt tuyến tiền liệt tiệt căn, khi có tái phát sinh học điều trị nội tiết hỗ trợ sớm.
-Phối hợp điều trị nội tiết và xạ trị.
3 Ức chế androgen toàn phần/ tối đa (CAB/MAB)
Quan điểm cắt tinh hoàn (nội hoặc ngoại khoa) và kháng androgen.
4 Ức chế androgen ngắt quãng và ức chế androgen liên tục
-Thời gian điều trị: mỗi đợt kéo dài 6-9 tháng, khi nào PSA giảm đến trị số thấp nhất thì ngưng thuốc. Trong chu kỳ đầu thì PSA có thể giảm đến mức gần triệt tiêu, càng về sau càng khó đạt đạt trị số như lúc đầu. Khi PSA tang trở lại thường 5-10ng/ml thì khởi sự điều trị tiếp theo.
ĐIỀU TRỊ HOÁ CHẤT
-Không bao giờ là biện pháp điều trị bước đầu
Mục đích điều trị ung thư tuyến tiền liệt kháng nội tiết:
-Kéo dài thời gian sống còn.
-Trì hoãn diễn tiến bệnh.
-Caỉ thiện chất lượng cuộc sống do đau nhức do ung thư di căn.
Chỉ định: cho KTLT kháng nội tiết rõ.
Phác đồ:
- Docetaxel 75mg/m2 ngày 1 với Prednisone 10mg/ ngày cho chu kỳ 21 ngày
- Mitoxantron 12mg/m2 da ngày 1 với Prednisone 10mg/ ngày cho chu kỳ 21 ngày
Nếu có di căn xương: điều trị zoleronide acide.
TỪ KHÓA: bướu thận, bướu niệu quản, bướu bọng đái, bướu tinh hoàn, bướu tuyến tiền liệt, bướu dương vật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu trong nước
- Ngô Gia Hy. Niệu học tập Nhà xuất bản y học. 1982.
- Trần Ngọc Sinh. Sổ tay tiết niệu lâm sàng. Nhà xuất bản y học.
- Vũ Lê Chuyên (2002). Niệu khoa lâm sàng. Nhà xuất bản y học. 2002, tr229-246.
Tài liệu nước ngoài
- Spimak JP, Resnick MI: Urinary stones. Smith’ Urology. 1992, pp 308-387.
