Điều trị ung thư tinh hoàn
Ung thư tinh hoàn bắt đầu là khối u ở bìu, thường không đau đớn. Chẩn đoán bằng siêu âm. Điều trị bằng phẫu thuật cắt tinh hoàn và thỉnh thoảng vét hạch, xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp, tùy thuộc vào mô học và giai đoạn.
Tại Hoa Kỳ, có khoảng 8850 ca ung thư tinh hoàn mới và 410 ca tử vong (ước tính năm 2017) xảy ra mỗi năm. Ung thư tinh hoàn là dạng ung thư khối đặc phổ biến nhất ở nam giới từ 15 đến 35 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn từ 2,5 đến 20 lần đối với bệnh nhân có tinh hoàn ẩn. Rủi ro quá mức này sẽ giảm hoặc loại trừ nếu phẫu thuật chuyển tinh hoàn được thực hiện trước 10 tuổi. Ung thư cũng có thể xảy ra ở tinh hoàn đi xuống dưới bìu bình thường ở đối bên. Nguyên nhân gây ra ung thư tinh hoàn không rõ
Hầu hết các ung thư tinh hoàn xuất phát từ tế bào mầm nguyên thủy. Các khối u tế bào mầm được phân loại thành ung thư tuyến tinh (40%) hoặc ung thư không tuyến tinh (khối u chứa nhiều thành phần không phải tế bào mầm tinh hoàn). Ung thư không tuyến tinh bao gồm u quái, ung thư biểu mô phôi, u xoang nội bì (u túi noãn hoàng) và ung thư biểu mô rau. Sự kết hợp mô học là phổ biến; ví dụ, u biểu mô quái có chứa u quái cùng với ung thư biểu mô phôi. Ung thư tế bào kẽ chức năng của tinh hoàn rất hiếm
Ngay cả những bệnh nhân có khối u dường như khu trú có thể có các di căn hạch hay nội tạng tiềm ẩn. Ví dụ, gần 30% số bệnh nhân có ung thư không tuyến tinh sẽ tái phát với các di căn hạch hay nội tạng nếu họ không điều trị sau khi cắt tinh hoàn. Nguy cơ di căn là cao nhất đối với ung thư biểu mô rau và thấp nhất đối với u quái.
Các khối u có nguồn gốc từ mào tinh hoàn, phần phụ của tình hoàn, và dây thần kinh thường là những u xơ lành tính, u xơ tuyến, u dạng tuyến và u mỡ. Sarcoma, thường gặp nhất là sarcoma cơ vân, xảy ra ít, chủ yếu ở trẻ em.
Ung thư tinh hoàn
THƯ VIỆN ẢNH KHOA HỌC
Tham khảo chung
American Cancer Society: What are the key statistics about testicular cancer?
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Hầu hết các bệnh nhân có khối u ở bìu, không đau hoặc đôi khi đau âm ỉ. Ở một vài bệnh nhân, xuất huyết trong khối u có thể gây ra đau cấp tính và đau khi sờ nắn. Nhiều bệnh nhân tự khám thấy sau khi bị chấn thương nhẹ vùng bìu.
Chẩn đoán
- Siêu âm khối u vùng bìu.
- Thăm dò nếu có khối u ở bìu.
- Phân giai đoạn bằng CT bụng, khung chậu, và CT ngực cũng như giải phẫu bệnh
- Marker u trong huyết thanh như alpha-fetoprotein và beta-HCG
Nhiều bệnh nhân tự khám thấy khối u. Khuyến khích nam giới trẻ tự kiểm tra hàng tháng.
Nguồn gốc và tính chất của khối u bìu phải được xác định chính xác vì hầu hết khối u tinh hoàn đều là ác tính, nhưng khối u ngoài tinh hoàn thường không phải vậy; phân biệt giữa hai dạng khi khám lâm sàng có thể gặp khó khăn. Siêu âm bìu có thể xác định được nguồn gốc khối u tinh hoàn. Nếu xác định được một khối u tinh hoàn, cần đo nồng độ alpha-fetoprotein trong huyết thanh, betaHCG và chụp X-quang ngực. Marker huyết thanh có thể giúp phân biệt lành tính và ác tính nhưng kết quả không rõ ràng. Sau đó, tiến hành khám vùng bẹn; thừng tinh được bộc lộ và kẹp lại trước khi tinh hoàn bất thường được kéo ra.
Nếu ung thư được xác nhận, cần chụp CT bụng, chậu và ngực để phân giai đoạn lâm sàng sử dụng hệ thống TNM chuẩn (khối u, hạch, di căn)xem Bảng: AJCC / TNM * Giai đoạn ung thư tinh hoàn và xem Bảng: Định nghĩa TNM và Marker huyết thanh cho ung thư tinh hoàn ). Mô bệnh phẩm thu được trong quá trình điều trị (thường là phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn nạo vét hạch bẹn tiệt căn) giúp cung cấp thông tin mô bệnh học quan trọng, đặc biệt là về tỷ lệ các type mô học và sự xâm nhập mạch máu u hoặc mạch bạch huyết. Những thông tin như vậy có thể dự đoán nguy cơ di căn hạch hoặc di căn nội tạng. Bệnh nhân ung thư không tuyến tinh có khoảng 30% nguy cơ tái phát dù Xquang, marker huyết thanh bình thường và hình ảnh có vẻ khu trú. Ung thư tuyến tinh tái phát ở khoảng 15% bệnh nhân.
BẢNG
AJCC / TNM * Giai đoạn ung thư tinh hoàn
BẢNG
Định nghĩa TNM và Marker huyết thanh cho ung thư tinh hoàn
Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào mô học và mức độ lan rộng của khối u. Tỉ lệ sống sót 5 năm là > 95% đối với bệnh nhân có ung thư tuyến tinh hoặc ung thư không tuyến tinh khu trú ở tinh hoàn hoặc ung thư không tuyến tinh có khối di căn sau phúc mạc có thể tích nhỏ. Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân di căn sau phúc mạc hoặc với các di căn phổi hoặc nội tạng khác dao động từ 48% (đối với một số ung thư không tuyến tinh) đến > 80%, tùy thuộc vào vị trí, thể tích và mô học của di căn, nhưng ngay cả bệnh nhân có bệnh tiên triển vẫn có thể được chữa khỏi.
Điều trị
- Phẫu thuật cắt tinh hoàn nạo vét hạch bẹn triệt để
- Xạ trị cho ung thư tuyến tinh
- Phẫu thuật lấy hạch bạch huyết sau phúc mạc cho ung thư không tuyến tinh
Phẫu thuật cắt tinh hoàn nạo vét hạch bẹn triệt để là nền tảng của điều trị và giúp cung cấp thông tin chẩn đoán quan trọng; nó cũng giúp xây dựng kế hoạch điều trị tiếp theo. Có thể đặt tinh hoàn giả thế chỗ trong phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn. Các tinh hoàn giả bằng silicon không áp dụng rộng rãi do những vấn đề xảy ra với như cấy ngực silicone. Tuy nhiên, cấy túi nước muối đã được phát triển. Đối với nam giới muốn duy trì khả năng sinh sản, trữ tinh trùng ở ngân hàng tinh trùng trước khi tiến hành liệu pháp xạ trị hoặc hóa trị liệu.
Liệu pháp xạ trị
Điều trị chuẩn cho ung thư tuyến tinh sau khi cắt tinh hoàn một bên, thường là xạ liều 20-40 Gy (liều cao hơn được sử dụng cho bệnh nhân có khối u hạch) đến vùng cạnh động mạch chủ và đến tận cơ hoành. Khu vực bẹn chậu cùng bên không còn được đưa vào điều trị thường quy. Thỉnh thoảng, vùng trung thất và vùng thượng đòn trái cũng cần chiếu xạ, tùy thuộc vào giai đoạn lâm sàng. Tuy nhiên, trong giai đoạn I của bệnh, carboplatin đơn liều đã thay thế phần lớn các liệu pháp xạ trị do mối quan tâm về độc tính tim mạch lâu dài với bức xạ. Xạ trị được ưa thích hơn hóa trị liệu ở nhiều quốc gia để điều trị bệnh giai đoạn IIA. Không có vai trò của xạ trị trong ung thư không tuyến tinh.
Cắt bỏ hạch bạch huyết
Đối với ung thư không tuyến tinh, nhiều chuyên gia cho rằng điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ các hạch bạch huyết sau phúc mạc. Đối với các khối u lâm sàng giai đoạn 1 ở những bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng dự đoán tái phát, một phương pháp thay thế là giám sát chủ động (marker huyết thanh, chụp X quang ngực, CT). Các khối u hạch sau phúc mạc có thể cần phẫu thuật cắt bỏ và hóa trị liệu (ví dụ bleomycin, etoposide, cisplatin), nhưng trình tự tối ưu vẫn chưa được thống nhất.
Sự cắt bỏ các hạch bạch huyết được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi tại một số trung tâm. Tác dụng bất lợi phổ biến nhất của việc cắt bỏ các hạch bạch huyết nói chung là suy giảm khả năng xuất tinh. Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn dây thần kinh thường khả thi, đặc biệt đối với khối u giai đoạn sớm, đảm bảo cho sự xuất tinh.
Hóa trị
Khối hạch > 5 cm, di căn hạch bạch huyết trên cơ hoành, hoặc di căn nội tạng đòi hỏi phải có liệu pháp hóa trị liệu kết hợp nền tảng ban đầu là platium, tiếp theo là phẫu thuật khối u còn tồn dư. Việc điều trị như vậy thường kiểm soát khối u lâu dài. Khả năng sinh sản thường bị suy giảm, nhưng không có nguy cơ cho bào thai đã được chứng minh nếu có thụ tinh.
Giám sát
Giám sát là phù hợp đối với một số bệnh nhân, mặc dù nhiều bác sĩ lâm sàng không đưa ra lựa chọn này vì nó đòi hỏi các quy trình theo dõi nghiêm ngặt và sự tuân thủ tuyệt đối của bệnh nhân. Thường được dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp. Các bệnh nhân có nguy cơ cao thường được phẫu thuật loại bỏ hạch sau phúc mạc hoặc, ở một số trung tâm, có 2 đợt hóa trị sau khi cắt bỏ tinh hoàn thay vì phẫu thuật.
Tái phát
Ung thư không tuyến tinh tái phát thường được điều trị bằng hóa trị liệu, mặc dù trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ hạch sau phúc mạc có thể thích hợp cho một số bệnh nhân tái phát hạch và không có di căn nội tạng. Việc giám sát thường không được áp dụng cho ung thư tuyến tinh bởi vì tỷ suất phát bệnh sau 2 tuần điều trị xạ trị là rất thấp và kết quả của việc ngăn ngừa tái phát muộn rất cao nên không có lý do để tránh điều trị.
