Điều trị ung thư tế bào thận
Ung thư tế bào thận (RCC) là ung thư thận phổ biến nhất. Các triệu chứng có thể bao gồm tiểu máu, đau mạn sườn, sờ thấy u và sốt không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, thường không có triệu chứng, do đó chẩn đoán thường được nghi ngờ dựa trên những phát hiện ngẫu nhiên. Chẩn đoán được xác nhận bởi CT hoặc MRI và đôi khi bằng sinh thiết. Điều trị là phẫu thuật cho giai đoạn sớm và điều trị đích, điều trị thử hoặc liệu pháp giảm nhẹ cho bệnh ở giai đoạn tiến triển.
RCC, ung thư biểu mô tuyến, chiếm từ 90 đến 95% khối u ác tính ác tính nguyên phát. Các khối u thận nguyên phát ít phổ biến hơn bao gồm ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, khối u Wilms (thường gặp ở trẻ em) và sarcoma.
Tại Hoa Kỳ, có khoảng 64.000 ca mắc RCC và các khối u thận khác và 14.000 người chết (ước tính năm 2017) xảy ra mỗi năm. RCC xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới (tỷ lệ nam: nữ là khoảng 3:2). Độ tuổi những người bị ảnh hưởng thường từ 50 đến 70 tuổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
- Hút thuốc, làm tăng gấp đôi nguy cơ (trong 20 đến 30% bệnh nhân)
- Béo phì
- Sử dụng phenacetin quá mức
- Bệnh nang thậnmắc phải ở những bệnh nhân lọc máu
- Tiếp xúc với các chất phóng xạ cản quang, amiăng, cadmium, da thuộc và các sản phẩm dầu mỏ
- Một số hội chứng gia đình, đặc biệt là bệnh von Hippel-Lindau
RCC có thể gây ra sự hình thành huyết khối trong tĩnh mạch thận, đôi khi lan đến tĩnh mạch chủ. Sự xâm lấn thành tĩnh mạch không phổ biến. RCC thường di căn nhất đến các hạch bạch huyết, phổi, tuyến thượng thận, gan, não và xương.
Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể
Triệu chứng thường không xuất hiện cho đến giai đoạn muộn, khi khối u có thể đã lớn và di căn. Đái máu đại thể hoặc vi thể là biểu hiện thông thường nhất, tiếp theo là đau mạn sườn, sốt không rõ nguyên nhân và sờ thấy khối u. Đôi khi tăng huyết áp do thiếu máu cục bộ hoặc chèn ép cuống thận. Hội chứng cận u xảy ra ở 20% bệnh nhân. Đa hồng cầu có thể do tăng hoạt tính của erythropoietin. Tuy nhiên, thiếu máu cũng có thể xảy ra. Tăng can xi là tình trạng phổ biến và có thể cần phải điều trị. Giảm tiểu cầu, suy nhược hoặc amyloidosis thứ phát.
Chẩn đoán
CT có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI
Thông thường, khối u thận được phát hiện tình cờ khi chụp bụng (ví dụ CT, siêu âm) vì các lý do khác. Nếu không thì chẩn đoán được đặt ra nhờ các thăm khám lâm sàng và được xác nhận bằng CT bụng trước và sau khi tiêm cản quang hoặc bằng MRI. Một khối u thận ngấm thuốc cản quang mạnh gợi ý RCC. CT và MRI cũng cung cấp thông tin về sự lan rộng cục bộ, hạch và mạch máu liên quan. MRI cung cấp thêm thông tin về sự lan rộng vào tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ và đã thay thế kỹ thuật chụp tĩnh mạch chủ dưới (cavography). Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy u nhưng cung cấp ít thông tin hơn về đặc điểm của khối u và mức độ của bệnh so với CT hoặc MRI.
Thông thường, khối u không ác tính và ác tính có thể được phân biệt bằng chụp tia X, nhưng đôi khi cần phẫu thuật để xác định. Sinh thiết kim không đủ độ nhạy khi mà các thăm khám vẫn đang chỉ nghi ngờ; phương pháp này chỉ được khuyến cáo khi có thâm nhiễm thay vì u rời rạc, khi khối u thận có thể là di căn từ một loại ung thư khác hoặc đôi khi để khẳng định chẩn đoán trước khi hóa trị liệu di căn.
Chụp CT 3 chiều, CT dựng hình mạch, hoặc chụp cộng hưởng từ được sử dụng trước khi phẫu thuật, đặc biệt là trước phẫu thuật cắt một phần thận, để xác định bản chất của RCC, xác định chính xác hơn số lượng các động mạch thận và dựng hình mạch máu. Các kỹ thuật hình ảnh này đã thay thế chụp động mạch và chụp động mạch thận thận chọn lọc.
X quang ngực và các xét nghiệm chức năng gan là rất cần thiết. Nếu chụp X quang ngực có bất thường, tiến hành CT ngực. Nếu phosphatase kiềm tăng cao, xạ hình xương cần được làm. Xét nghiệm các chất điện giải trong huyết thanh, BUN, creatinine và canxi. BUN và creatinine không bị ảnh hưởng trừ khi cả hai thận đều bị bệnh.
Giai đoạn
Thông tin từ đánh giá sơ bộ giai đoạn Hệ thống TNM gần đây đã được chỉnh sửa để chính xác hơnxem Bảng: AJCC / TNM * Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận và xem Bảng: Định nghĩa TNM cho ung thư biểu mô tế bào thận ). Khi chẩn đoán, RCC cục bộ trong 45%, xâm lấn cục bộ khoảng 33%, và lan đến các cơ quan xa trong 25%.
BẢNG
AJCC / TNM * Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận
BẢNG
Định nghĩa TNM cho ung thư biểu mô tế bào thận
Tiên lượng
Tỷ lệ sống sót trong 5 năm dao động khoảng từ 81% đối với nhóm giai đoạn I (T1 N0 M0) đến 8% đối với nhóm giai đoạn IV (T4 hoặc M1). Tiên lượng kém đối với những bệnh nhân RCC di căn hoặc tái phát vì các phương pháp điều trị thường không thể chữa khỏi, mặc dù chúng có thể hữu ích cho việc giảm nhẹ.
Điều trị
Đối với RCC sớm, điều trị phẫu thuật
Đối với RCC tiến triển, liệu pháp giảm nhẹ hoặc các phương pháp điều trị thử nghiệm
Điều trị tiệt căn
Cắt thận triệt để (loại bỏ thận, tuyến thượng thận, mỡ quanh thận và cân Gerota) là phương pháp điều trị chuẩn cho RCC cục bộ và cho bệnh nhân cơ hội chữa khỏi. Kết quả giữa phẫu thuật mở hoặc nội soi là tương đương; hồi phục dễ dàng hơn với phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cắt thận một phần khả thi và phù hợp với nhiều bệnh nhân, ngay cả ở bệnh nhân có thận đối bên bình thường nếu khối u là < 4 đến 7 cm. Phẫu thuật cắt thận một phần ngày càng phổ biến vì ít dẫn đến hậu quả bệnh thận mạn tính hơn phẫu thuật cắt thận triệt để. Hiện nay không khuyến cáo điều trị ban đầu bằng: phá hủy khối u không qua phẫu thuật mà thông qua đông lạnh (cryosurgery) hoặc nhiệt năng (đốt nhiệt sóng cao tần), thường là qua da. Các phương pháp này đang được thực hiện ở những bệnh nhân được lựa chọn, nhưng những dữ liệu dài hạn về hiệu quả và chỉ định vẫn chưa có.
Đối với các khối u có liên quan đến tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ, phẫu thuật có thể chữa khỏi nếu không có di căn hạch hay di căn xa.
Nếu cả 2 thận bị ảnh hưởng, phẫu thuật cắt thận một phần của một hoặc cả hai thận tốt hơn là phẫu thuật cắt toàn bộ 2 thận nếu khả thi về mặt kỹ thuật.
Liệu pháp phóng xạ không còn kết hợp với phẫu thuật cắt thận.
Việc sử dụng liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật không kéo dài sự sống trong nhiều thử nghiệm lâm sàng.
Điều trị giảm nhẹ
Giảm nhẹ có thể bao gồm phẫu thuật cắt bỏ thận, thuyên tắc khối u và liệu pháp xạ trị bằng chùm tia ngoài. Cắt mô di căn tỏ ra có tác dụng giảm nhẹ và nếu di căn bị giới hạn về số lượng, sẽ kéo dài cuộc sống ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có thời gian lui bệnh kéo dài kể từ khi điều trị ban đầu (cắt thận) tới khi tiến triển di căn. Mặc dù RCC di căn được coi là kháng xạ trị, xạ trị có thể hỗ trợ giảm nhẹ khi RCC di căn vào xương.
Đối với một số bệnh nhân, điều trị bằng thuốc làm giảm kích thước khối u và kéo dài tuổi thọ. Khoảng 10 đến 20% bệnh nhân đáp ứng với interferon alfa-2b hoặc IL-2, mặc dù đáp ứng kéo dài chỉ < 5%. Nhiều phương pháp điều trị đích đã cho thấy hiệu quả với các khối u tiến triển: sunitinib, sorafenib, bevacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib, và lenvatinib (thuốc ức chế tyrosine kinase) và temsirolimus và everolimus – thuốc ức chế protein mTOR.
Liệu pháp điều trị toàn thân mới nhất cho RCC di căn dựa trên liệu pháp đích là nivolumab. Nivolumab là một kháng thể đơn dòng chống lại PD-1, hoạt động bằng cách ngăn chặn sự tương tác PD-1/PD-L1 giữa tế bào u và tế bào T xâm nhiễm, do đó ngăn chặn sự ức chế miễn dịch qua trung gian PD-1, bao gồm phản ứng miễn dịch chống u. Nivolumab cho thấy kéo dài thời gian sống sót chung là 5,4 tháng (25,0 so với 19,6 tháng, p <0,002) so với everolimus ở bệnh nhân RCC tiến triển đã được điều trị bằng một hoặc nhiều chất ức chế tyrosine kinase (1) . Kết hợp nivolumab / ipilimumab gần đây cho thấy khả năng sống cao hơn so với sunitinib ở bệnh nhân trước đó không được điều trị có nguy cơ di căn từ mức độ vừa tới mức độ xấu. Phân tích cuối cùng của thử nghiệm này vẫn chưa được công bố nhưng được kỳ vọng sẽ thay đổi chuẩn điều trị bệnh (2) .
Các phương pháp điều trị khác đang được thử nghiệm. Chúng bao gồm ghép tế bào gốc , các interleukin khác, liệu pháp chống sinh mạch (như thalidomide), và liệu pháp vắc-xin. Các loại thuốc trị liệu truyền thống, đơn độc hoặc kết hợp và progestins đều không có hiệu quả.
Tiến hành phẫu thuật cắt thận và loại bỏ khối u trước khi điều trị toàn thân, hoặc như là một thủ thuật cứu vãn để loại bỏ khối u nguyên phát sau khi đã có di căn, thường được thực hiện ở những bệnh nhân đủ sức khỏe.
Sự hiểu biết sâu hơn về các phân nhóm di truyền của RCC giúp đưa ra các khuyến cáo quản lý bệnh cụ thể hơn.
Tài liệu tham khảo
- Motzer RJ, Escudier B, McDermott DF, et al:Nivolumab versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 373(19):1803-1813, 2015. doi: 10.1056 / NEJMoa1510665.
- ESMO 2017: CheckMate 214: Efficacy and safety of nivolumab + ipilimumab vs sunitinib for treatment-naïve advanced or metastatic renal cell carcinoma, including IMDC risk and PD-L1 expression subgroups.
