CHẤN THƯƠNG THẬN
ĐẠI CƯƠNG thận là một tạng đặc, nằm sau phúc mạc trong một khoang kín nên có áp lực khả năng tự cầm máu khi bị thương tổn, nên khác với gan là lách khi tổn thương phần lớn cách trường phải can thiệp ngoại khoa. Các nhánh của động mạch thận là nhánh tận, nên mỗi nhánh động mạch bị tổn thương sẽ hoại tử vùng chủ mô thận tương ứng.
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, thể thao hay tại nạn lao động, hành hung…
Chấn thương thận kín
Chấn thương trực tiếp: Chấn thương vùng bụng, hông hoặc lưng, có thể gãy xương sườn 11, 12. Thận chướng nước, bướu thận sẽ làm cho thận dễ vỡ sau chấn thương.
Chấn thương gián tiếp: ít gặp, bệnh nhân té từ trên cao xuống, theo quán tính thận bị kéo đột ngột làm rách cuống thận chày máu nhiều.
Chấn thương hở
Phần lớn do dao đâm, đạn bắn, vết thương hở thận thường kết hợp tổn thương trong ổ bụng. Trẻ em dễ bị tổn thương thận hơn người lớn vì cơ lưng, xương sườn, cân Geota và mỡ quanh thận kém phát triển.
Hình 1: Cơ chế chấn thương thận (A) trực tiếp (B) gián tiếp
(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition, a Lange medical book, 2008)
PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN
Hình 2: Phân độ tổn thương thận trong chấn thương thận kín
-Độ 1: (Dập thận) chủ mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, bao thận còn nguyên vẹn, có máu tụ dưới bao thận. Tổn thương này thường gặp nhiều nhất.
-Độ 2: vỡ vỏ bao và chủ mô thận dưới 1 cm, chưa lan đến đài bể thận và phần tủy thận.
-Độ 3: Vỡ chủ mô thận trên 1 cm
-Độ 4: Vết vỡ lớn lan đến đài bễ thận và gây ra dò nước tiểu.
-Độ 5: tổn thương thận nhiều mãnh và tổn thương mạch máu lớn.
Độ 3,4,5 là tổn thương nặng.
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
LÂM SÀNG
Sau một chấn thương, nếu có 3 triệu chứng sau đây thì phải nghĩ ngay đến chấn thương thận:
-Đau vùng thắt lưng (flank area): 95% các trường hợp chấn thương thận đều có biểu hiện đau tức và co cứng vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận (theo sự lớn lên của khối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đông…), lan lên góc sườn hòanh, xuống hố chậu. Thông thường đau giảm dần sau 2 – 3 ngày; nếu đau tăng dần lên là do tiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương khác phối hợp. Có thể kốm theo trướng bụng (triệu chứng của tụ máu sau phúc mạc).
-Đái máu vi thể hay toàn bãi đỏ tươi (Microscopic or gross hematuria): Màu sắc của nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ đi hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay đó cầm; máu tươi là chảy máu đang tiến triển, máu sẫm màu và nhạt dần là có khả năng cầm máu được. Cần lưu ý rằng không có sự tương xứng giữa mức độ đái máu và thương tổn giải phẫu bệnh của thận, ví dụ trong trường hợp có tổn thương cuống thận (type IV), có thể không có đái máu.
Về nguyên tắc, đứng trước mọi chấn thương bụng phải yêu cầu bệnh nhân đi tiểu để xem bệnh nhân có tiểu máu hay không.
-Khối máu tụ vùng hố thắt lưng hay ¼ vùng bụng trên (Ecchymosis in the
flank or upper quadrants of the abdomen): Khối máu tụ càng lớn càng dễ phát hiện, tổn thương càng nặng. Khám thấy hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau, co cứng cơ thắt lưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao làm máu chảy ra kèm nước tiểu tụ quanh thận.
Theo dõi khối máu tụ bằng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập vỡ nhu mô thận. Để theo dõi có thể vạch lên vùng thắt lưng-bụng bệnh nhân đường giới hạn của khối máu tụ sau mỗi lần khám. Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng trướng tăng và co cứng nửa bụng càng rõ. Cũng như triệu chứng đau, co cứng vùng thắt lưng không phải là một dấu hiệu chỉ độ nặng nhẹ của tổn thương, nhưng nói chung nếu tiến triển thuận lợi thì 2 triệu chứng này giảm dần vào ngày thứ 2 – 3. Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp hoặc có biến chứng của bản thân chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm trùng khối máu tụ – nước tiểu…).
Ngoài ra, sốc gặp trong 25 – 50% các trường hợp chấn thương thận, do có các tổn thương thận nặng như dập nát thận nhiều, đứt rời một cực thận, đứt cuống thận, đa chấn thương. Trên thực tế đây chính là dấu hiệu hướng dẫn thái độ điều trị.
Ngay khi bệnh nhân mới nhập viện cần khám để phát hiện các triệu chứng của sốc như: Niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp… Cần ghi nhận thường xuyên các triệu chứng để theo dõi tiến triển của nó.
Trong trường hợp chấn thương thận đơn thuần có mức độ nhỏ hoặc vừa phải, sốc dễ dàng được khống chế và không tái phát nữa. Ngược lại trước một tình trạng sốc khó kiểm soát, khối máu tụ rừ, cần nghi ngờ chảy máu tái diễn mức độ lớn; nếu dấu hiệu tại chỗ không rõ thì lại phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận trực tiếp vào ổ phúc mạc; hoặc xa hơn nữa phải nghi ngờ một tổn thương tạng phối hợp.
CẬN LÂM SÀNG
Đứng trước mọi nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệmhình ảnh sau đây: Chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) và siêu âm. Hai xét nghiệm này là chìa khóa để chẩn đoán trong cấp cứu; trên thực tế chúng luôn luôn thực hiện được thậm chớ ngay trên bàn mổ.
Chụp cắt lớp (Scanner) có thể làm trong cấp cứu nếu có thể được, hoặc làm sau vài ngày, cho nhiều kết quả quan trọng về tổn thương và tiến triển.
X quang hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch (IVU: Intravenous Urography)
Hình 3: (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition)
Không những cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà còn biết thận đối diện. Các điều kiện để làm IVU cho một bệnh nhân bị chấn thương thận để có được những hình ảnh tốt:
Bệnh nhân đã thoát sốc: Nếu huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg thì phim không đọc được.
Phải tiêm một lượng thuốc cản quang lớn.
Phải cố gắng chụp các phim sớm và chậm, cắt lớp.
Nếu tôn trọng các điều kiện trên, IVU có thể cho kết quả thương tổn chính xác đến 85%:
Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (AUSP: Arbre Urinaire Sans Prộparation), phát hiện gãy xương sườn và các mấu ngang đốt sống thắt lưng L11 L12, phần mềm (nếu bờ ngồi cơ thắt lưng – psoas – bị xóa mất thì chứng tỏ có khối máu tụ sau phúc mạc). Hạn hữu còn phát hiện ra thận bị chấn thương.
Trên các phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: Nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thì thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận nhưng đường bài tiết vẫn bình thường. Nếu thương tổn nặng thì có hình ảnh 1 hay 2 đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn ra xung quanh vào hố thận. Nếu thận câm thì phải nghi ngờ ngay có thương tổn động mạch thận (đứt hoặc máu cục làm tắc động mạch).
Siêu âm (Sonography)
Hình 4: Hình ảnh chấn thương thận qua siêu âm.
Có thể thực hiện ở bất cứ giai đoạn nào của chấn thương thận. Trong cấp cứu nó cho thấy mức độ tổn thương của nhu mô thận, có rách bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúc mạc, giúp phân độ được chấn thương.
Siêu âm làm đi làm lại nhiều lần trong những ngày sau còn giúp cho việc theo dõi tiến triển sau này. Siêu âm có giúp phát hiện các thương tổn phối hợp: xuất huyết nội, vỡ gan, vỡ lách, tràn máu màng phổi…
Về lâu dài siêu âm có thể cho phép phát hiện dễ dàng các hậu quả của chấn thương thận như giãn đài bể thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt, teo thận do thiếu máu cục bộ…
Chụp cắt lớp (CT Scan- COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNING)
Hình 5: Hình ảnh chẩn thương thận qua MSCT
Đây là xét nghiệm tốt nhất cho biết chính xác tổn thương thận: Vị trí, mức độ dập nhu mô thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường bài tiết…có thể thực hiện nhanh chóng và không xâm nhập (non-invasif).
Chụp động mạch thận
Nếu thận bị chấn thương mà câm trên UIV thì phải chụp động mạch thận cấp cứu để xác định có tổn thương động mạch thận hay không. Nếu có thì chỉ có mổ tái lập lưu thông động mạch mới cứu được thận.
CHẨN ĐOÁN
CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN:
-Tiền sử hay bằng chứng về chấn thương (thường khu trú).
-Tiểu ra máu.
-Khối u, bầm máu vùng hông lưng.
-Giảm chức năng thận hay hình ảnh dò nước tiểu trên phim UIV. CT…
ĐIỀU TRỊ
Chấn thương thận kín
Điều trị nội khoa bảo tồn
-Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II: Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồng cầu, Hct ít thay đổi., đái ra máu giảm dần, khối máu tụ không tăng hơn.
UIV: Thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể.
–Bất động bệnh nhân tại giường, truyền máu, truyền dịch nếu cần, giảm đau, kháng sinh.
Sau 7 ngày chụp UIV hay CT-Scanner để đánh giá kết quả điều trị.
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định
Mổ cấp cứu: Mổ ngay sau khi các xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thương nặng nề.
+Đứt cuống thận (độ IV).
+Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ồ ạt ra quanh thận (độ III).
+Có tổn thương các tạng đặc khác phối hợp (gan, lách).
+Mổ cấp cứu trì hoãn: 7 – 15 ngày sau các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên như đái ra máu tăng.
+Khối máu tụ to lên.
+Toàn thân thay đổi: Sốc mất máu.
+X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm thuốc, thuốc cản quang tràn ra xung quanh thận nhiều hơn.
+Đái ra máu tái phát dự đó điều trị nội tích cực.
Phương pháp phẫu thuật
Đường mổ sườn lưng hay qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận. Kiểm tra đánh giá thương tổn. Tùy theo thương tổn mà có các thủ thuật thích hợp. Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận.
Cắt thận một phần, một cực thận bị dập nát, đứt rời.
Tái lập lưu thông động mạch thận và các thành phần khác nếu có đứt cuống thận.
Cắt thận khi vỡ nát thận hoặc đứt cuống thận tới muộn thận đó hoại tử.
Khi có chỉ định cắt thận thì phải chắc chắn thận đối diện có chức năng.
Vết thương thận
Tất cả các vết thương thận đều phải được mổ thám sát. Kiểm soát cuống thận, cầm máu cắt lọc, khâu mạch máu, khâu đài bể thận và dẫn lưu hiệu quả. Trong trường hợp nặng bảo tồn không được phải cắt thận.
Hình 7: Di chứng chấn thương thận.
BIẾN CHỨNG: Chảy máu, cao huyết áp, dò động tĩnh mạch, thận trướng nước.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Trần Ngọc Sinh (2005). Sổ tay tiệt niệu học lâm sàng. Nhà xuất bản y học.
2.Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002). Bệnh học giới tính nam. Nhà xuất bản y học.
3.Vũ Lê Chuyên. Niệu khoa lâm sàng. Nhà xuất bản y học. 2002, tr282-291.
4.Spimak JP, Resnick MI: Urinary stones. Smith’ Urology. 1992, pp 278. 296.
