CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG (INJURIES TO THE BLADDER)
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
-Bàng quang và niệu đạo hay bị tổn thương khi xương chậu bị vỡ. Chấn thương vùng bụng dưới lúc bàng quang căng đầy nước tiểu có thể gây vỡ bàng quang trong phúc mạc. Hầu hết các trường hợp gây vỡ bàng quang là do chấn thương từ ngoài khi bàng quang căng đầy nước tiểu, chiếm 15% trong các trương hợp có gãy khung chậu.
–Bàng quang có thể bị tổn thương trong các phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật nội soi (cắt bướu bàng quang qua ngã niệu đạo). Vỡ bàng quang trong phúc mạc (chiếm 40% các trương hợp vỡ bàng quang), máu và nước tiểu vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc. Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc (chiếm 54% các trường hợp vỡ bàng quang), khối u tiến triển trong khung chậu. 6% có kết hợp vỡ bàng quang trong và ngoài phúc mạc.
Hình 1: Cơ chế chần thương vỡ bàng quang trong phúc mạc.
(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition)
Hình 2: Thủng bàng quang do thủ thuật- phẫu thuật.
(A) Mở bàng quang ra da xuyên phúc mạc do trocart đặt sai vị trí
(B) Thủng bàng quang do phẫu thuật cắt đốt nội soi
PHÂN LOẠI
Dập tổn thương thành bàng quang gây đái máu, máu tụ quanh bàng quang, không có dò nước tiểu ra ngoài.
Vỡ trong phúc mạc (Intraperitoneal rupture): chóp bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu vào ổ bụng, thường hay gặp trong chấn thương bụng lúc bàng quang căng đầy nước tiểu
Vỡ ngoài phúc mạc (Extraperitoneal bladder rupture): vách bên và đáy bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu ra vùng chậu và vùng sau phúc mạc, tổn thương này thường đi kèm với các tổn thương vỡ xương chậu.
Vỡ bàng quang tự nhiện: hiếm, thường gặp bướu, lao bàng quang.
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
LÂM SÀNG
Bệnh cảnh toàn thân thường là choáng chấn thương, mất máu nhiều. Bệnh nhân nằm bất động, kêu đau vùng khung chậu và vùng bụng dưới. Bụng trướng và có các vết bầm tím vùng xương mu.
Triệu chứng vỡ bàng quang, thường mờ nhạt vì bị các cơn đau vùng xương chậu che lấp, ngay cả khi có vỡ bàng quang trong phúc mạc.
Hai loại bệnh cảnh có thể xảy ra:
+ Bệnh nhân lúc bị chấn thương bàng quang căng nước tiểu, không có cảm giác buồn đi tiểu. Lúc thăm khám: bụng trướng nhiều và đau khắp bụng, gõ đục vùng thấp, không có cầu bàng quang. Thăm trực tràng, túi cùng Douglas căng và đau. Khi dùng một ống thông đưa qua niệu đạo nhẹ nhàng và vô trùng, chỉ phát hiện ít nước tiểu lẫn máu tươi. Trong trường hợp này, nên nghĩ đến vỡ bàng quang trong phúc mạc.
+ Bệnh nhân có cảm giác buồn đi tiểu, nhưng chỉ rặn ra một ít nước tiểu lẫn máu. Thăm khám bụng dưới, không thấy cầu bàng quang nhưng có khối dịch trên vùng mu. Một ống thông đưa qua niệu đạo cho thấy có nước tiểu lẫn máu. Thăm trực tràng, túi cùng Douglas không đau
-Thường có tiền sử chấn thương vùng hạ vị.
-Tiển máu, đau trên xương mu, bí tiểu.
-Triệu chứng sốc do mất máu.
-Đau và phản ứng trên xương mu
-Vỡ bàng quang trong phúc mạc: có các dấu hiệu của viêm phúc mạc
-Vỡ bàng quang ngoài phúc tụ nước tiểu trong vùng chậu.
2.CẬN LÂM SÀNG
-Công thức máu: Giảm Hct khi tình trạng chảy máu còn tiếp diễn.
-Xét nghiệm nước tiểu: Có máu trong nước tiểu.
-Chẩn đoán hình ảnh:
+Siêu âm: rất có giá trị lúc thấy có dịch trong ổ bụng và bàng quang không có nước tiểu, trong trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc. Siêu âm cũng có thể phát hiện vỡ bàng quang ngoài phúc mạc khi thấy dịch thoát ra ngoài bàng quang.
+X quang: hình ảnh gãy xương chậu. Sự tụ máu và nước tiểu ngoài phúc mạc có thể đẩy lệch hơi trong ruột ra bên hoặc lên trên khỏi vùng chậu.
+Chụp bàng quang cản quang (Cystogram) thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài và còn ứ đọng thuốc cản quang sau khi xả hết thuốc trong bàng quang.
Hình 3: Chụp bàng quang cản quang
(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition)
(A) Vỡ bàng quang trong phúc mạc
(B) Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
+Chụp niệu đạo ngược dòng thấy thuốc ra ngoài trong chấn thương niệu đạo.
+Chụp UIV có thể cho thấy hình ảnh thủng quàng quang.
+Chụp CT có cản quang, trong các trương hợp vỡ nhỏ bàng quang có thể đặt thông tiểu bơm 350-400ml dịch pha cản quang, chụp phim trước và sau khi tháo thuốc ra khỏi bàng
Hình 4: Chụp CT bàng quang cản quang
CHẤN ĐOÁN:
1 CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN
Tiền sử chấn thương (bao gồm cả phẫu thuật và nội soi).
Gãy xương chậu.
Đau trên xương mu, phản ứng thành bụng.
Tiểu máu.
Phim bàng quang cảng quang cho thấy hình ảnh thuốc cản quang thoát ra ngoài.
Vỡ bàng quang trong phúc mạc: chụp bàng quang cản quang tthây thuốc cản quang tràn vào ổ bụng, nằm giữa các quai ruột non
Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: thuốc cản quang ra ngoài vùng chậu, bàng quang có hình giọt nước do khối máu tụ chèn ép.
2.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
-Tiểu máu có trong chấn thương thận phân biệt chấn thương bàng quang. UIV thấy hình ảnh tổn thương thận, chụp bàng quang cản quang bình thường.
-Chấn thương niệu đạo màng có thể giống vỡ bàng quang ngoài phúc mạc. Chụp cản quang niệu đạo thấy vị tri niệu đạo tổn thương. Chấn thương đứt niệu đạo chống chỉ định đặt thông tiểu.
ĐIỀU TRỊ
Thám sát, cắt lọc, khâu bàng quang, dẫn lưu quanh bàng quang và mở bàng quang ra da. Trước khi rút thông phải chụp x quang cản quang bàng quang ngược dòng dưới áp lực thấp để chứng tỏ không có dò nước tiểu.
BIẾN CHỨNG
Viêm bàng quang, tụ mủ vùng chậu, dò bàng quang –âm đạo.
TỪ KHÓA: Chấn thương bàng quang.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu trong nước
1.Trần Ngọc Sinh (2005). Sổ tay tiệt niệu học lâm sàng. Nhà xuất bản y học.
2.Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002). Bệnh học giới tính nam. Nhà xuất bản y học.
3.Vũ Lê Chuyên. Niệu khoa lâm sàng. Nhà xuất bản y học. 2002, tr282-291.
Tài liệu nước ngoài
1.Spimak JP, Resnick MI: Urinary stones. Smith’ Urology. 1992, pp 278. 296.
