Điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Tiên lượng

Tiên lượng cho hầu hết các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt là rất tốt, đặc biệt là khi ung thư tại chỗ hoặc ung thư khu trú. Tuổi thọ của những nam giới cao tuổi bị ung thư tuyến tiền liệt có thể khác một chút so với nam giới cùng tuổi mà không bị ung thư, sự khác biệt phụ thuộc vào tuổi và bệnh mắc kèm. Đối với nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát sự di căn trong thời gian dài hoặc thậm chí chữa khỏi. Khả năng chữa khỏi, ngay cả khi ung thư có biểu hiện tại chỗ trên lâm sàng, phụ thuộc vào độ và giai đoạn của khối u. Nếu không được điều trị sớm, những bệnh nhân ung thư độ cao, kém biệt hóa có tiên lượng xấu. Ung thư tuyến tiền liệt không biệt hóa, ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô ống chuyển tiếp đáp ứng kém với các liệu pháp thông thường. Ung thư di căn không có cách chữa trị. Tuổi thọ trung bình khi bệnh di căn là 1 đến 3 năm, mặc dù một số bệnh nhân có thể sống thêm nhiều năm.

Điều trị

Đối với ung thư cục bộ trong tuyến tiền liệt, phẫu thuật hoặc xạ trị

• Đối với ung thư ngoài tuyến tiền liệt, liệu pháp giảm nhẹ với liệu pháp hoóc môn, xạ trị hoặc hóa trị liệu
• Đối với một số nam giới có nguy cơ ung thư thấp, giám sát chủ động mà không cần điều trị

Điều trị dựa theo mức PSA, độ và giai đoạn của khối u, tuổi bệnh nhân, các bệnh đồng mắc và kỳ vọng sống. Mục tiêu của liệu pháp có thể là

• Giám sát chủ động
• Cục bộ (nhằm chữa bệnh)
• Hệ thống (nhằm giảm hoặc hạn chế phạm vi khối u)

Hầu hết bệnh nhân, bất kể độ tuổi nào, đều thích liệu pháp điều trị triệt để nếu ung thư đe doạ đến tính mạng và có thể chữa khỏi. Tuy nhiên, điều trị chỉ là giảm nhẹ chứ không phải là tiệt căn nếu ung thư đã lan ra ngoài tuyến tiền liệt vì khả năng khỏi là không có. Chờ đợi thận trọng có thể được sử dụng cho những nam giới không được hưởng lợi từ liệu pháp tiệt căn (ví dụ, vì tuổi già hoặc có bệnh kèm theo); những bệnh nhân này được điều trị bằng các liệu pháp giảm nhẹ nếu các triệu chứng tiến triển.

Giám sát chủ động

Giám sát chủ động thích hợp cho nhiều bệnh nhân > 70 tuổi không triệu chứng, có nguy cơ thấp, hoặc có thể thậm chí là nguy cơ trung bình, ung thư tuyến tiền liệt tại chỗ hoặc nếu đồng mắc với các bệnh lý hạn chế sự sống; ở những bệnh nhân này, nguy cơ tử vong do các nguyên nhân khác lớn hơn là ung thư tiền liệt tuyến. Cách tiếp cận này đòi hỏi phải khám DRE và xét nghiệm PSA định kỳ và theo dõi các triệu chứng. Ở những nam giới trẻ khỏe mạnh có nguy cơ ung thư thấp, giám sát chủ động cũng đòi hỏi sinh thiết lặp lại định kỳ. Khoảng cách tối ưu giữa các lần sinh thiết chưa được thiết lập, nhưng hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng nên ≥ 1 năm, có thể ít thường xuyên hơn nếu kết quả sinh thiết âm tính liên tục. Nếu ung thư tiến triển thì cần phải điều trị. Khoảng 30% bệnh nhân đang trải qua giám sát chủ động cuối cùng cũng cần được điều trị. Ở nam giới cao tuổi, giám sát chủ động cho tỷ lệ sống tương đương với phẫu thuật tiền liệt tuyến; tuy nhiên, những bệnh nhân đã phẫu thuật có nguy cơ về di căn xa và tỷ lệ tử vong đặc hiệu do bệnh thấp hơn đáng kể.

Liệu pháp cục bộ

Liệu pháp cục bộ nhằm chữa khỏi bệnh ung thư tuyến tiền liệt và do đó có thể được gọi là liệu pháp tiệt căn. Cắt bỏ tuyến tiền liệt tiệt căn, xạ trị và liệu pháp áp lạnh là những lựa chọn chính. Tư vấn cẩn thận về những rủi ro và lợi ích của các phương pháp điều trị này và sự cân nhắc các đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, sức khoẻ, đặc điểm khối u) rất quan trọng trong quá trình ra quyết định.

Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tiệt căn (loại bỏ tuyến tiền liệt kèm túi tinh và hạch vùng) có lẽ tốt nhất cho bệnh nhân < 70 tuổi có khối u giới hạn ở tuyến tiền liệt. Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến phù hợp với một số người cao tuổi, dựa trên tuổi thọ, bệnh lý đồng mắc và khả năng chịu được phẫu thuật và gây mê. Cắt bỏ tuyến tiền liệt được thực hiện thông qua một vết mổ ở vùng bụng dưới. Gần đây, một phương pháp phẫu thuật bằng nội soi bằng robot đã được phát triển nhằm giảm thiểu sự mất máu và thời gian nằm viện nhưng không được chứng minh có khả năng thay đổi tỷ lệ bệnh tật hoặc tử vong. Các biến chứng bao gồm tiểu không tự chủ (khoảng 5 đến 10%), xơ cứng cổ bàng quang hoặc chít hẹp niệu đạo (khoảng 7 đến 20%), rối loạn cương dương (khoảng từ 30 đến 100% tùy thuộc vào độ tuổi và chức năng hiện tại), và chấn thương trực tràng (từ 1 đến 2%). Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tiệt căn bảo tồn thần kinh giúp giảm khả năng rối loạn chức năng cương dương nhưng không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, tùy thuộc vào giai đoạn và vị trí của khối u.

Liệu pháp áp lạnh (phá huỷ các tế bào ung thư tuyến tiền liệt bằng cách đóng băng với que lạnh, tiếp theo là tan băng) ít được dùng; kết quả lâu dài không rõ. Tác dụng ngoại ý bao gồm tắc nghẽn đường ra bàng quang, tiểu không tự chủ , rối loạn chức năng cương dương, đau hoặc chấn thương trực tràng. Liệu pháp áp lạnh không phải là phương pháp phổ biến được lựa chọn ở Mỹ nhưng có thể được sử dụng nếu xạ trị không thành công.

Xạ trị bằng chùm tia ngoài thường cung cấp 70 Gy trong 7 tuần, nhưng kỹ thuật này đã được thay thế bằng liệu pháp xạ trị 3 chiều và bằng phương pháp xạ trị điều biến cường độ (IMRT), cung cấp liều an toàn đến 80 Gy cho tuyến tiền liệt; số liệu cho thấy tỷ lệ kiểm soát cục bộ cao hơn, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Giảm chức năng cương cứng xảy ra ít nhất là 40%. Các phản ứng phụ khác bao gồm viêm trực tràng phóng xạ, viêm bàng quang, tiêu chảy, mệt mỏi, và có thể là hẹp niệu đạo, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo. Các kết quả với liệu pháp xạ trị bằng chùm tia ngoài, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để và giám sát chủ động được so sánh trung bình 10 năm sau khi điều trị ung thư tuyến tiền liệt cục bộ, như đã trình bày trong nghiên cứu ProtecT (1) . Các hình thức xạ trị mới như liệu pháp proton là tốn kém hơn, và những lợi ích mà nó đem lại cho các nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt chưa được xác định rõ ràng. Xạ trị bằng chùm tia ngoài cũng có vai trò nếu ung thư còn lại sau khi cắt bỏ triệt để tiền liệt tuyến hoặc nếu nồng độ PSA bắt đầu tăng sau phẫu thuật và không có di căn.

Liệu pháp chậm là liệu pháp cấy các hạt phóng xạ vào tuyến tiền liệt qua đáy chậu. Những hạt này phát ra một đợt phóng xạ trong một khoảng thời gian hữu hạn (thường từ 3 đến 6 tháng) và sau đó trơ. Các protocol nghiên cứu đang xem xét liệu cấy ghép chất lượng cao được sử dụng đơn độc hay cùng với xạ trị tia ngoài có tốt hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình hay không Liệu pháp chậm cũng làm giảm chức năng cương cứng, mặc dù sự khởi phát có thể chậm hơn và bệnh nhân có thể đáp ứng tốt hơn các thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 so với những bệnh nhân có đám mạch thần kinh bị cắt hoặc bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và ít gặp hơn là bí tiểu thường rất phổ biến nhưng thường giảm dần theo thời gian. Các tác dụng phụ khác bao gồm tăng nhu động ruột; kích thích trực tràng, chảy máu, hoặc loét; và rò trực tràng-tiền liệt tuyến.

HIFU (siêu âm tập trung cường độ cao) sử dụng năng lượng siêu âm cường độ lớn xuyên qua trực tràng để cắt mô tuyến tiền liệt. Nó đã được sử dụng trong nhiều năm ở châu Âu và Canada và gần đây đã có mặt tại Mỹ. Vai trò của công nghệ này trong quản lý ung thư tuyến tiền liệt đang được phát triển; hiện nay, đây là biện pháp là phù hợp nhất cho điều trị ung thư tuyến tiền liệt tái phát sau xạ trị.

Nếu ung thư tuyến tiền liệt thể khu trú nhưng có nguy cơ cao, cần phải phối hợp nhiều liệu pháp khác nhau (ví dụ như đối với bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ cao được điều trị bằng bức xạ chùm bên ngoài, bổ sung liệu pháp hoóc môn).

Liệu pháp toàn thân

Nếu ung thư đã lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt, chữa khỏi là không thể; điều trị toàn thân nhằm giảm hoặc hạn chế sự mở rộng của khối u.

Bệnh nhân có khối u tiến triển cục bộ hoặc di căn có thể được lợi từ việc thiếu hụt androgen do phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn hai bên hoặc dùng thuốc chủ vận LHRH, như leuprolide, goserelin, triptorelin, histrelin và buserelin, có hoặc không kèm theo xạ trị. Chất đối kháng LHRH (ví dụ, degarelix) cũng có thể làm giảm testosterone , thường nhanh hơn các chất chủ vận LHRH. Các chất chủ vận LHRH và chất đối kháng LHRH thường làm giảm testosterone huyết thanh gần giống như cắt tinh hoàn hai bên. Các thử nghiệm LATITUDE và STAMPEDE (2,3) cho thấy bổ sung abiraterone và prednisone (hoặc prednisolone) vào liệu pháp điều trị chuẩn kéo dài thời gian sống ở những bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến tiền liệt di căn nhạy với hoóc môn. Nếu bệnh nhân có khối u lớn, ung thư di căn nhạy cảm với hoóc môn, thì hóa trị liệu đầu tay bằng docetaxel cũng có thể được xem xét thay vì abiraterone (4) .

Tất cả các phương pháp điều trị gây thiếu hụt androgen làm mất ham muốn và rối loạn cương dương và có thể gây ra cảm giác nóng bừng . Các chất chủ vận LHRH có thể làm tăng PSA tạm thời. Một số bệnh nhân được lợi từ việc bổ sung thuốc kháng androgen (ví dụ flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproterone acetate [không có ở Mỹ]) để chẹn androgen toàn phần. Phối hợp các thuốc chẹn androgen thường để chỉ các chất chủ vận LHRH kèm với thuốc kháng androgen, nhưng lợi ích của nó có vẻ không nhiều ưu thế hơn so với các thuốc chủ vận LHRH dùng đơn độc (degarelix hoặc cắt tinh hoàn). Cách tiếp cận khác là chẹn androgen ngắt quãng, nhằm làm chậm sự xuất hiện của ung thư tuyến tiền liệt không phụ thuộc androgen và giúp hạn chế một số tác dụng bất lợi của việc thiếu androgen. Việc chẹn adrogen toàn phần được thực hiện cho đến khi mức PSA giảm (thường là mức không thể phát hiện), sau đó dừng lại. Việc điều trị được bắt đầu lại khi mức PSA tăng lên trên một ngưỡng nhất định, mặc dù ngưỡng lý tưởng chưa được xác định. Các lịch trình tối ưu để điều trị và thời gian điều trị không được xác định và thay đổi rất nhiều ở các bác sĩ.

Thiếu androgen có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống (ví dụ như hình ảnh bản thân, thái độ đối với bệnh ung thư và điều trị, mức năng lượng) và gây loãng xương, thiếu máu và mất khối lượng cơ khi điều trị lâu dài. Estrogen ngoại sinh hiếm khi được sử dụng vì chúng có nguy cơ biến chứng tim mạch và huyết khối tắc mạch.

Liệu pháp hoóc môn có hiệu quả trong ung thư tuyến tiền liệt di căn trong một khoảng thời gian giới hạn. Ung thư tiến triển (được chỉ định bởi mức PSA ngày càng tăng) bất kể testosterone ở mức phù hợp với việc cắt bỏ tinh hoàn (<50 ng / dL) được phân loại là ung thư tiền liệt tuyến tiền liệt kháng sự cắt bỏ tinh hoàn Các phương pháp điều trị kéo dài sự sống sót của bệnh ung thư tiền liệt tuyến tiền liệt kháng sự cắt bỏ tinh hoàn (được xác định từ năm 2010) bao gồm:

• Docetaxel (một loại thuốc hóa trị liệu taxan)
• Sipuleucel-T (một vắc-xin có tác dụng tạo miễn dịch đối với tế bào ung thư tiền liệt tuyến)
• Abiraterone (ngăn chặn sự tổng hợp androgen trong khối u cũng như trong tinh hoàn và tuyến thượng thận)
• Enzalutamide (ngăn chặn sự kết hợp androgens với thụ thể của chúng)
• Cabazitaxel (một loại thuốc hóa trị liệu taxan có thể có hoạt tính trong các khối u kháng với docetaxel)

Một số dữ liệu cho thấy rằng điều trị miễn dịch tự thân sipuleucel-T nên được sử dụng khi có dấu hiệu sớm nhất của ung thư tuyến tiền liệt kháng liệu pháp cắt bỏ tinh hoàn. Nhìn chung, điều trị ung thư tiền liệt tuyến kháng liệu pháp cắt bỏ tinh hoàn đang được thử nghiệm sử dụng sớm hơn. Tuy nhiên, lựa chọn điều trị có thể liên quan đến nhiều yếu tố, và có rất ít dữ liệu có sẵn giúp dự đoán kết quả; do đó khuyến cáo nên giáo dục bệnh nhân và hội chẩn để đưa ra quyết định.

Để giúp điều trị và ngăn ngừa các biến chứng do di căn xương (ví dụ, gãy xương bệnh lý, đau, ép tủy), một chất ức chế tế bào hủy xương (ví dụ, denosumab, acid zoledronic) có thể được sử dụng. Xạ trị bằng chùm tia ngoài được sử dụng để điều trị các đợt di căn xương riêng lẻ. Radium-233, phát ra bức xạ alpha, gần đây được tìm thấy để kéo dài sự sống cũng như ngăn ngừa các biến chứng do di căn xương ở nam giới có ung thư tiền liệt tuyến kháng sự cắt tinh hoàn.

Tài liệu tham khảo

1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al:10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med 375:1415-1424, 2016. doi: 10.1056 / NEJMoa1606220.
2. Fizazi K, Tran N, Fein L, et al:Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 377(4):352-360, 2017. doi: 10.1056 / NEJMoa1704174.
3. James ND, de Bono JS, Spears MR, et al:Abiraterone for prostate cancer not previously treated with hormone therapy. N Engl J Med 377(4):338-351, 2017. doi: 10.1056 / NEJMoa1702900.
4. Sweeney CJ, Chen Y-H, Carducci M, et al: Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 373(8):737-746, 2015. doi: 10.1056 / NEJMoa1503747.